VILLE DE TOURNAI

Ce formulaire doit être remis au moins 21 jours avant la date à laquelle vous souhaitez voir débuter la maladie

Nom :..................................................... Prénom :......................................................

Service :................................................ Fonction :....................................................

Nature de la maladie :.................................................................................................

(Les demandes relatives à une grossesse doivent être remises 12 mois à l'avance et accompagnées du formulaire n° WS 36/24/98). Consentement de l'époux / épouse : ...................................................

Avez-vous déjà demandé à souffrir de cette maladie ?.................................................

Si oui, à quelle date ?..................................................................................................

Souhaitez-vous que la maladie soit bénigne / grave / invalidante / fatale ? ......................

En cas de maladie fatale, souhaitez-vous que l'incapacité soit permanente ? ...............

(Les demandeurs de maladie fatale sont priés d'indiquer en bas du formulaire s'ils souhaitent que la Direction soit représentée aux funérailles).

Souhaitez-vous être malade à la maison / à l'hôpital / la Costa Brava / Seychelles / Antilles ? ................................................

Souhaitez-vous que la maladie soit de nature contagieuse ?........................................

Si oui, indiquez le nombre de personnes que vous souhaitez contaminer :....................

Vous a-t-on déjà refusé une demande de maladie ?.....................................................

Si oui, précisez :.........................................................................................................

Souhaitez-vous que votre conjoint soit informé de votre maladie s'il prend contact avec nous ?.....................................................................

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés ci-dessus.

Signature :.......................................... Date : ............................................

Il est rappelé aux demandeurs que les demandes seront satisfaites en fonction de leurs mérites et que les demandes réitérées plus de trois fois seront considérées comme abusives et non conformes à l'intérêt général du service. En aucun cas, les agents ne bénéficieront de plus d'une maladie fatale par an.

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